| 岳阳市财政投资项目结算类评审联系单 |
| 结算分类：招投标□政府采购□其他□ |
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编号： |
| 项 目 名 称 |
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| 送审建设单位主管部门（签章） |
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| 送审建设单位 （或甲方） |
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联系人 |
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| 联系电话 |
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| 我单位承诺对所提供的项目评审资料的真实性、完整性、合法性负责。 |
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法人（或分管领导）签字： |
| 送审编制单位（或乙方） |
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联系电话 |
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| 经评审的预算价或已签订的合同总价(万元) |
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送审结算金额 (万元) |
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资金来源 |
政府投资 |
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| 单位自筹 |
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| 其他(BT) |
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| 需送审资料 （在□内打√） |
①立项批复或有关部门的批复□ |
| ②评审联系单（在岳阳市财政局官网首页下载专区中下载）□ |
| ③预算评审报告□ |
| ④工程竣工结算验收报告□ |
| ⑤招标文件和投标文件□ |
| ⑥工程设计、施工、监理等方面的合同（影响工程造价的情况下需提供）□ |
| ⑦施工图和竣工图（房建项目必须施工蓝图）□ |
| ⑧工程竣工结算书）□；建设单位初审意见□ |
| ⑨设计变更资料和市政府或市财政局政府采购管理科相关审批文件□ |
| ⑩现场工程技术、经济签证单□ |
| ⑪施工技术资料和管理资料□、建设单位承诺书□、影响工程结算造价的其他资料□ |
| 评审内容、协定的计价原则（含下浮幅度)及其它有关事项说明 |
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| 财政局相关科室负责人意见
(加盖公章) |
负责人： |
评审服务费支出单位 |
| 列建设成本(建设方□ ） |
| 列专项经费(评审中心□ ） |
| 市财政投资
评审中心签收人 |
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签 收
日 期 |
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| 签收资料清单或反馈处理意见 (盖备案章) |
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| 注:①请送审联系单位逐一审验送审资料后送达评审中心签收;②请将资金来源合计=政府投资+单位自筹+其他。 |
